Apesar do STJ, TJ-SE manda operadora fornecer tratamento fora do rol da ANS

Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado do segurado, uma vez que estas devem ser determinadas pelo médico responsável pelo caso, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente.

Esse foi um dos fundamentos adotados pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Sergipe para confirmar a decisão que obrigou a operadora Unimed a fornecer tratamento para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista.

A decisão foi provocada por agravo de instrumento interposto pela operadora com a alegação de que o relatório e o receituário médico apresentados pela família da criança não eram suficientes para comprovar a necessidade do tratamento, uma vez que o diagnóstico de transtorno do espectro autista é complexo e exige uma equipe multidisciplinar.

A empresa também sustentou que o Superior Tribunal de Justiça definiu ser taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura dos planos de saúde, o que implica dizer que, não estando os tratamentos solicitados ali elencados, não há obrigatoriedade para seu fornecimento.

Ao analisar o caso, porém, a desembargadora Iolanda Santos Guimarães lembrou que a Constituição Federal classifica como fundamental o direito à saúde por ser um bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, de modo que não pode ser confundido com simples mercadoria ou outras atividades econômicas.

“O documento elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde. Não se trata, portanto, de rol taxativo”, argumentou ela. A família da criança foi representada pelo advogado Flávio Cardoso.

“É uma decisão humana e técnica, que preserva a autonomia dos tribunais do país, bem como confirma o posicionamento do TJ-SE, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo, uma vez que apenas indica os procedimentos mínimos que não podem ser negados”, afirmou o advogado.

Decisões divergentes
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

No entanto, tribunais pelo país não têm seguido a decisão do STJ. O TJ-SP, por exemplo, tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

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Apesar do STJ, TJ-SP diz que rol da ANS é exemplificativo e mantém tratamento

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Com esse entendimento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou um pedido de uma operadora de plano de saúde para interromper o tratamento de uma criança autista, não incluído no rol de procedimentos da ANS, após o Superior Tribunal de Justiça decidir que o rol é taxativo, não exemplificativo.

Por unanimidade, o colegiado determinou que o plano de saúde siga custeando o tratamento do paciente com o chamado método ABA. Para o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio do tratamento sob o argumento de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

“O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes. Assim, em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos também estarão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina”, afirmou.

O magistrado disse que a lista de procedimentos médicos e de remédios autorizados pela ANS é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. “Ao que consta, a metodologia requisitada pelo médico é a que oferece melhores chances de sucesso”, completou Queiroz ao citar o método ABA indicado ao autor da ação.

Segundo o relator, há um bem maior a ser preservado neste caso, que é a vida e a saúde do autor. Ele também afirmou que o julgamento do STJ não tem efeito vinculante: “Não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais”.

O advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, atua na causa em favor do paciente.

Outros casos
Em três casos semelhantes noticiados pela ConJur, desembargadores do TJ-SP também mantiveram liminares contra planos de saúde. O desembargador Galdino Toledo Júnior, da 9ª Câmara de Direito Privado, negou um pedido de plano de saúde para interromper o custeio do tratamento de outra criança autista com o método ABA.

De acordo com o desembargador, o entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, além de ainda não ter transitado em julgado, não altera, a princípio, a análise da questão em sede de urgência, “uma vez que foi prevista, em situações excepcionais, a possibilidade de discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados”.

O desembargador José Carlos Ferreira Alves, da 2ª Câmara de Direito Privado, é relator de duas ações movidas pelo mesmo plano de saúde. Ele entendeu que ambos os casos se enquadram na situação excepcional prevista pelo próprio STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, o que mantém a obrigação da operadora de custear os procedimentos.

Conforme a decisão do STJ, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente. Foi esse o entendimento aplicado por Alves.

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2069959-58.2022.8.26.0000

fonte: www.conjur.com.br

Comentário

O STJ (Superior Tribunal de Justiça), no mês passado, por meio do EREsp 1.886.929, fixou entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), decidindo, em síntese, que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos que não estejam previstos na lista, salvo em situações excepcionais.

No entanto, em nome da autonomia dos tribunais, julgadores vêm mostrando resistência quanto à aplicação desse recente entendimento, sustentando em suas decisões que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura/custeio do tratamento pelas administradoras dos planos sob o argumento de que o tratamento não estaria no rol preconizado pela ANS, pois estas não são habilitadas a estabelecerem ou limitarem as alternativas possíveis para o adequado tratamento do segurado, mas sim o médico.

Nesse sentido, decidiu recentemente a 1ª Câmara Cível do TJSE (Proc. 202200720203), além da 9ª Câmara Cível do TJSP (Proc. 2069959-58.2022.8.26.0000). Quanto a este último, julgamento do TJSP, entendeu o Relator Edson Luiz de Queiroz que: “Ao que consta, a metodologia requisitada pelo médico é a que oferece melhores chances de sucesso” e segundo ele, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do autor, ora segurado/conveniado.


Camila Caldeira da Silva
OAB/SP 357.853

Tribunais brasileiros, em contramão ao que decidiu o STJ, defendem que operadoras de plano de saúde custeiem tratamentos fora do rol da ANS.

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